Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nom *Date de naissanceSSNDate / HeureAdresseVilleCode postalTéléphone fixeTéléphone portableE-mail *GenreHommeFemmeAutresJe préfère ne pas le direPronoms préférésPréférences de communicationTéléphoneCourrierTextecourrielRéseaux sociauxOrganisme de référence – Type de référence Soi-même, famille, amisCentre d'accueil public pour les sans-abriPratique libérale, praticien (psychiatre/médecin)Équipe d'aide aux sans-abriCentre/clinique de santé mentale communautairePolice, tribunaux, hôpital médico-légalUn autre ClubhouseAutres téléphone Nom de l'organisme de référenceVilleContact pour les recommandationsTéléphonePrincipales raisons de fréquenter le Clubhouse (par exemple : emploi, formation, vie sociale, services à la famille) 1)2) 3)Problèmes médicaux particuliers et allergies (Veuillez indiquer tout renseignement utile) Problèmes médicaux particuliers et allergies (Veuillez indiquer tout renseignement utile)A besoin d'un moyen de transportOuiNonNotre club peut organiser ou demander un transport vers : Ashby Hier Berlin Bolton Fitchburg Groton Harvard Lancaster Leominster Lunenburg Pepperell Shirley Sterling TownsendSignature Signature claire Date / HeureEnvoyer 356 Broad St, Fitchburg, MA 01420978-696-5171Fax : 508-485-8807À l'attention de : ENROLLMENTE-mail : novus@novustogether.org