Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nombre *Fecha de nacimientoNúmero de la Seguridad SocialFecha / HoraDirecciónCiudadCódigo postalTeléfono fijoTeléfono móvilCorreo electrónico *GéneroHombreMujerOtrosPrefiero no decirloPronombres preferidosPreferencias de comunicaciónTeléfonoCorreoTextocorreo electrónicoRedes socialesOrganismo remitente – Tipo de remisión Uno mismo, la familia y los amigosRefugio público para personas sin hogarPrivado, profesional (psiquiatra/médico)Equipo de asistencia a personas sin hogarCentro o clínica de salud mental comunitariaPolicía, tribunales, hospital forenseOtro ClubhouseOtrosNombre de la agencia de derivaciónCiudadPersona de contacto para derivacionesTeléfonoMotivos principales para acudir al Clubhouse (por ejemplo, empleo, educación, vida social, servicios familiares) 1)2) 3) Preferencias Contacto Condiciones médicas especiales y alergias (indique cualquier información que pueda ser útil) Condiciones médicas especiales y alergias (indique cualquier información que pueda ser útil)Necesita transporteSíNoNuestro club puede proporcionar o solicitar transporte a: Ashby Ayer Berlín Bolton Fitchburg Groton Harvard Lancaster Leominster Lunenburg Pepperell Shirley libra esterlina TownsendFirma Firma clara Fecha / HoraEnviar 356 Broad St, Fitchburg, MA 01420978-696-5171Fax: 508-485-8807A la atención de: MATRÍCULACorreo electrónico: novus@novustogether.org