Please enable JavaScript in your browser to complete this form. الحالة الوقت الاسم *تاريخ الميلادالتاريخ / الوقتالعنوانالمدينةالرمز البريديالهاتف المنزليالهاتف المحمولالبريد الإلكتروني *الجنس *ذكرأنثىغير ثنائيأفضل عدم الإفصاحوصف نفسكالضمائر المفضلةالسباقالانتماء العرقيالتشخيص النفسي الحالة الوظيفية عاطل عن العمليعملمطلوبمهتمأفضل عدم الإفصاحأخرىالحالة التعليميةالسعي للحصول على شهادة "هاي-سيت"المساعدونبكالوريوسشهادةأفضل عدم الإفصاحأخرىتفضيلات الاتصالالهاتفالبريدنصالبريد الإلكترونيوسائل التواصل الاجتماعيالجهة المُحيلة – نوع الإحالة النفس، العائلة، الأصدقاءمأوى عام للمشردينطبيب خاص (طبيب نفسي/دكتوراه في الطب)فريق دعم المشردينمركز/عيادة الصحة النفسية المجتمعيةالشرطة، المحاكم، المستشفى الشرعينادي آخرأخرىاسم الجهة المُحيلةالمدينةجهة الاتصال المعنية بالإحالةالهاتفالأسباب الرئيسية لحضور برنامج «كلوبهاوس» (مثل: التوظيف، والتعليم، والتواصل الاجتماعي، والخدمات الأسرية) 1)2) 3)الحالات الطبية الخاصة والحساسية (يرجى الإشارة إلى أي معلومات قد تكون مفيدة) الحالات الطبية الخاصة والحساسية (يرجى الإشارة إلى أي معلومات قد تكون مفيدة)يحتاج إلى وسيلة نقلنعملايمكن لناديّنا توفير/طلب خدمة النقل إلى: أشلاند فرامينغهام هوبكينتون هدسون مارلبورو ناتيك نورثبورو ساوثبورو ويستبورو التاريخ / الوقتاترك هذا الحقل فارغًاإرسال 82 شارع بريغهام، مارلبورو، ماساتشوستس 01752508-485-5051فاكس: 508-485-8807عناية: قسم التسجيلالبريد الإلكتروني: lotusnewmember@novustogether.org