Please enable JavaScript in your browser to complete this form.الاسم *تاريخ الميلادالتاريخ / الوقتالعنوانالمدينةالرمز البريديالهاتف المنزليالهاتف المحمولالبريد الإلكتروني *الجنس *ذكرأنثىغير ثنائيأفضل عدم الإفصاحوصف نفسكالضمائر المفضلةالسباقالانتماء العرقيالتشخيص النفسيالحالة الوظيفيةعاطل عن العمليعملمطلوبمهتمأفضل عدم الإفصاحأخرى (مفيد) تاريخ الاتصال الهاتفي الحالة التعليميةالسعي للحصول على شهادة "هاي-سيت"المساعدونبكالوريوسشهادةأفضل عدم الإفصاحأخرىتفضيلات الاتصالالهاتفالبريدنصالبريد الإلكترونيوسائل التواصل الاجتماعيالجهة المُحيلة – نوع الإحالة النفس، العائلة، الأصدقاءمأوى عام للمشردينطبيب خاص (طبيب نفسي/دكتوراه في الطب)فريق دعم المشردينمركز/عيادة الصحة النفسية المجتمعيةالشرطة، المحاكم، المستشفى الشرعينادي آخرأخرىاسم الجهة المُحيلةالمدينةجهة الاتصال المعنية بالإحالةالهاتفالأسباب الرئيسية لحضور برنامج «كلوبهاوس» (مثل: التوظيف، والتعليم، والتواصل الاجتماعي، والخدمات الأسرية) 1)2) 3)الحالات الطبية الخاصة والحساسية (يرجى الإشارة إلى أي معلومات قد تكون مفيدة) الحالات الطبية الخاصة والحساسية (يرجى الإشارة إلى أي معلومات قد تكون مفيدة)يحتاج إلى وسيلة نقلنعملايمكن لناديّنا توفير/طلب خدمة النقل إلى: أشبي أير برلين بولتون فيتشبرغ غروتون هارفارد لانكستر ليومينستر لونينبورغ بيبيريل شيرلي الجنيه الإسترليني تاونسندالتاريخ / الوقتإرسال 356 شارع برود، فيتشبورغ، ماساتشوستس 01420978-696-5171فاكس: 978-696-3386عناية: قسم التسجيلالبريد الإلكتروني: compassnewmember@novustogether.org